HMO, PPO, eller POS? Hvordan bestemme hvilken plan som er riktig for deg.
Trenger du en beslutning om hvilken gruppehelseplan du skal velge fra din arbeidsgiver? Du kan velge mellom å velge noen av de tre administrerte omsorgsplanene - en HMO, PPO eller POS. Mens alle disse planene gir omfattende medisinsk omsorg dekning, hver er det differensierende faktorer i hver av disse planene også. Før du bestemmer deg for helseplanen din, vil du bli kjent med tilbudene til hver enkelt.
Planen du velger bør være basert på dine individuelle behov, helseprofiler og økonomiske hensyn.
Helse Vedlikehold Organisasjoner (HMOs)
En helseforvaltningsorganisasjon (HMO) er et system som tilbyr omfattende medisinsk behandling på forhåndsbetalt grunnlag for å frivillig enrollees i et spesifisert geografisk område. HMOs legger vekt på forebyggende omsorg og sunn livsstil.
Valg av profesjonelle leverandører
HMO tilbyr dekning gjennom lønnede leger og ansatte og / eller kontraktiserte leger, sykehus og andre medisinske fagfolk. Medlemmer (pasienter) er pålagt å skaffe seg omsorg fra tilbydere som er tilknyttet HMO. Mange HMOer opererer i et relativt begrenset geografisk område, som et storbyområde. Skulle du trenge behandling utenfor HMOs spesifiserte plasseringsområde, vil det bare bli gitt i nødstilfeller.
Utenom lommekostnader
HMOs tilbyr omsorg for en flat månedlig rente, typisk uten fradrag eller coinsurance.
I andre typer planer betales en månedlig premie, men alle tilbyderne betales for tjenester leveres. HMO betaler leverandørene direkte, og i noen tilfeller kan leverandørene samle inn en liten kopi for kontorbesøk.
Kostnadskontroll
En HMO legger vekt på forebyggende omsorg og leger har ingen incentiver til å foreskrive "overdreven" tester eller behandlinger.
I noen tilfeller kan leger og andre medisinske fagpersoner motta bonuser hvis et HMO-anlegg opererer på en kostnadseffektiv måte. Det har også vært lagt vekt på å redusere kostnadene ved å utføre visse prosedyrer på poliklinisk basis, mot å innrømme pasienten på et sykehus.
Gatekeepers
Historisk har HMOs tildelt hvert medlem en "gatekeeper", som vanligvis er en primærhelselege eller muligens en medarbeider. Nyere, enkelte HMOer tillater medlemmer å kontakte nettverksspesialister direkte. Denne gatekeeper koordinerer omsorgspersonens omsorg og bestemmer når og hvis den forsikrede skal besøke en spesialist, bli innlagt på sykehus mv.
PPACA krever at abonnenten har lov til å velge gatekeeper.
Forebyggende omsorg
HMOs legger vekt på forebyggende omsorg som vanligvis inkluderer full dekning for immuniseringer og rutinemessige fysikalier.
Kravsprosess
Alle planleverandører håndterer direkte med HMO for betaling når de utfører kontraktstjenester. I mange situasjoner bruker HMO leverandøren, slik at ingen kravsprosedyr er nødvendig. HMOs betaler outsourcet leverandører i en rekke forhandlede metoder.
Foretrukne leverandørorganisasjoner (PPOer)
Foretrukne leverandørorganisasjoner ligner en tradisjonell stor medisinsk plan, bortsett fra at en PPO kontrakter med et bredt spekter av medisinske pleie "foretrukne leverandører" for å oppnå lavere kostnader.
Leverandørene blir vanligvis betalt på gebyr for service. Hver stat regulerer PPO og forsikringsselskaper eier de fleste PPOer.
Valg av profesjonelle leverandører
En PPOs fordelestruktur er svært lik en tradisjonell stor medisinsk plan. Det er et nettverk av foretrukne leverandører av leger, sykehus, etc., men de forsikrede har muligheten til å gå utenfor nettverket for å motta omsorg. Men hvis den forsikrede går utenfor nettverket, bør den forsikrede forvente høyere utgifter for lommeboken.
Forutsetningskrav
En PPO vil ofte kreve godkjenning fra PPO før behandling på sykehus, polikliniske prosedyrer mv.
Utenom lommekostnader
Den forsikrede vil igjen betale en fast månedlig premie som medlem av PPO. I tillegg er copayments, coinsurance og deductibles normen.
Hvis den forsikrede går til en leverandør utenfor nettverket, vil samforsikringen og eventuelt sambetalte og fradragsberettigede være høyere enn for behandling innenfor godkjent liste over helsepersonell.
Forebyggende omsorg
I de siste årene har PPOer økt forebyggende omsorgstjenester, men de er ikke generelt like omfattende som HMO-planene.
Kravsprosess
Hvis nettverksleverandører leverer tjenester, vil leverandørene sende inn krav med PPO. Hvis leverandører
er ute av nettverket, kan den forsikrede være ansvarlig for å sende inn kravet, selv om leverandøren kan få autorisasjon fra den forsikrede til å sende kravet direkte.
Plasseringsplaner (POS)
En Point of Service Plan (POS) er en hybrid av en HMO og en PPO. Den vanligste typen POS er en "åpen HMO", som gjør at HMO-medlemmer kan gå utenfor HMO-nettverket og være gjenstand for en høyere samforsikringsprosent. Den mindre vanlige POS er en "gatekeeper PPO", som fungerer som en PPO, inkludert bruk av ikke-nettverksleverandører av medlemmer, men en primærhelsetjenestepersonell tjener som gatekeeper.
Valg av profesjonelle leverandører
I hver type POS-plan har de forsikrede mulighet til å gå utenfor nettverket for å ta vare på omsorg. Men hvis den forsikrede går utenfor nettverket, bør den forsikrede forvente høyere utgifter for lommeboken. En gatekeeper kan begrense tilgangen til spesialister utenfor planen.
Forutsetningskrav
En POS-plan vil ofte kreve godkjenning fra PPO før behandling av sykehusbehandling, polikliniske prosedyrer mv.
Kostnad til forsikrede
Som en kombinasjon av HMOer og PPOs tar POS-leverandører også en månedlig premie til sine medlemmer, samt små kopier når de besøker nettverksleger. Fradragsberettigelser kan gjelde, avhengig av den spesifikke planen. Myntforsikring kan søke om utbytteleverandører.
Forebyggende omsorg
Det er sannsynlig at POS vil inkludere noen forebyggende omsorgstjenester, men vil variere etter type POS-plan.
Kravsprosess
Hvis nettverksleverandører leverer tjenester, vil leverandørene sende inn krav med PPO. Hvis tilbydere er ute av nettverket, kan den forsikrede være ansvarlig for å sende inn kravet, selv om leverandøren kan få autorisasjon fra den forsikrede til å sende kravet direkte.
COBRA
Mens COBRA ikke passer inn i de forvaltede helseplanene, vil de ansatte som har en "kvalifiserende hendelse", COBRA, den konsoliderte Omnibus-budsjettforsoningsloven fra 1985 , tillate ansatte og angitte pårørende muligheten til å fortsette samme gruppe medisinske utgifter forsikring, uten bevis på forsikring, i opptil 36 måneder.
Avhengig av kvalifiserende hendelse, kan dekning fortsette fra 18-36 måneder. Slike kvalifiserende hendelser er:
- Oppsigelse, unntatt brutto mislighold (18 måneder).
- Reduksjon i arbeidstakerens arbeidstid i en slik grad at han eller hun ikke lenger er kvalifisert for dekning.
- Tapet av dekning av en avhengig på grunn av ansattes helse, skilsmisse, separasjon eller kvalifisering for Medicare.
- Tapet av avhengighetsstatus av barn med sysselsetting (for eksempel oppnåelse av maksimal aldersgrense)
Hvis en kvalifiserende hendelse har skjedd, er følgende personer kvalifiserte mottakere som er kvalifisert for videreføring av gruppedekning:
- En dekket medarbeider
- En dekket medarbeiders ektefelle
- En dekket avhengig avhengige barn
- Følgende arbeidsgivere er ikke pålagt å gi fortsettelsesdekning for sine ansatte:
- Arbeidsgivere med færre enn 20 ansatte
- kirker
- Offentlige arbeidsgivere
En kvalifisert arbeidstaker kan velge fortsettelsesdekning under COBRA i løpet av 60-dagers perioden umiddelbart etter den to siste dato:
- Datoen dekning for personen avsluttes, eller
- Datoen planansvarlig varslet en kvalifisert mottaker av mottakerens rett til å fortsette dekning
Planen administrator er pålagt å varsle alle berettigede støttemottakere innen 14 dager etter kjennskap til kvalifiserende begivenhet. Arbeidsgiver har 30 dager til å varsle administratoren når en kvalifiserende hendelse oppstår. Valgperioden for COBRA starter på datoene for den kvalifiserende hendelsen og må vare minst 60 dager fra mottakeren mottar varsel til administratoren.
Overveier du hva slags gruppe medisinsk dekning å velge? Husk å gjøre leksene dine og forstå hva som inngår i hver plan.
Opplysning: Denne informasjonen er gitt til deg som en ressurs kun til informasjonsformål. Det presenteres uten hensyn til investeringsmålene, risikotoleransen eller økonomiske forholdene til en bestemt investor og kan ikke være egnet for alle investorer. Tidligere resultater er ikke en indikasjon på fremtidige resultater. Investering innebærer risiko inkludert eventuell tap av hovedstol. Denne informasjonen er ikke ment, og bør ikke, danne et grunnlag for enhver investeringsbeslutning som du kan gjøre. Rådfør deg alltid med din egen juridiske, skattemessige eller investeringsrådgiver før du foretar noen investeringer / skatt / eiendom / økonomiske planleggingshensyn eller avgjørelser.