Hvordan sambetalninger, fradragsberettigelser og andre helseforsikringspolitikkens grunnleggende arbeid
Hjelp Forstå dine grunnleggende helseforsikringspolitikk
Helseforsikringsvilkår og vilkår for politikken kan være forvirrende, her er en liste over de mest refererte helseforsikringsordene med definisjoner og eksempler, slik at du neste gang finner deg selv lurer på "Hva betyr det?" om en hedeforsikringspolicy eller betingelse, har du svaret ditt her.
Liste over definisjoner for helseforsikringspolitikk
Nedenfor er en liste over vanlige helseforsikringsbetingelser for å hjelpe alle å forstå mer om hva deres helseforsikringsplan har å tilby.
Fortsatt vil ha mer info enn vår raske liste her, du kan også klikke på linkene for å se mer detaljert informasjon om hvert av vilkårene.
Definisjon av Co-forsikring
Medforsikring er den delte prisen mellom forsikrede og forsikringsselskapet for spesifiserte helsetjenester. Det er en prosentandel av betalingen etter fradragsberettiget. Medforsikringen uttrykkes vanligvis som splitt, hvor den forsikrede betaler en viss prosentandel og forsikringsselskapet betaler resten. Den vanligste medforsikringsspalten er 80/20. Dette betyr at forsikringsselskapet betaler 80% av prosedyren, og den forsikrede må betale de andre 20%. Medforsikringsklausulen skal ikke forveksles med fradragsberettiget som er den delen av forsikringen som den forsikrede betaler for seg selv før forsikringsselskapet begynner å betale ytelser.
Eksempel på hvordan samforsikring virker: Mary har en 80/20 medforsikringsklausul. Hun betaler 20% av kostnaden og forsikringsselskapet vil refundere 80% av kostnaden.
Hvordan fungerer Co-forsikring med en fradragsberettiget?
Et eksempel på hvordan medforsikringen fungerer med fradragsberettiget vil være som følger: Du tar det totale beløpet av kostnaden, minus egenandel. Beløpet du er igjen med, er beløpet som medforsikringsklausulen gjelder for. Så hvis du for eksempel har en $ 1200 medisinsk regning med en $ 200 fradragsberettiget og en 80/20 medforsikringsklausul, ville det spille slik ut: Beløpet for medisinske tjenester ($ 1200) mindre fradragsberettiget ($ 200) = $ 1000 gjenværende.
Basert på 80/20 medforsikring, vil du dekke 20% ($ 200) og forsikringsselskapets helseforsikringsplan vil dekke 80% ($ 800). På slutten av dagen har du betalt $ 400 og dine helseforsikringspenger betaler $ 800 for å dekke den totale kostnaden på $ 1200.
Definisjon av samordning av ytelser
Koordinering av ytelser er når helseforsikringsfordeler er tilgjengelige for en person fra forskjellige kilder, vil helseforsikringsleverandøren vurdere de ulike dekkene som er tilgjengelige og deretter ordne utbetalinger tilsvarende. Hvis det bare er en helseforsikringskilde, gjelder ikke samordning av ytelser siden det ikke er noen annen helseplan å "koordinere" med.
Eksempler på samordning av fordeler
Eksempel 1: Koordinering av fordeler og årlige maksimale grenser
Marys helseforsikringsplan betaler opp til en årlig grense på $ 1000 for fysioterapi, mens hennes ektemann Johnathans plan som også omfatter dekning for Mary under hans helseforsikringsplan med sitt arbeid, betaler opp til $ 500. Maria er dekket av en toplan. I dette tilfellet vil helseforsikringsselskapet samordne fordelene for å sikre at hver plan betaler en del av tjenesten. Når en plan er utmattet og har rammet årlig grense, kan Mary fortsatt få dekning under Johnathan plan.
Eksempel 2: Koordinering av fordeler og samforsikring
Marias primære helseforsikringsselskap har en 80/20 medforsikringsklausul om tannhelsepenger. Fordi hun har dobbel forsikring under Johnathan plan, vil hennes primære operatør betale 80% av kostnaden for forsikringen hennes, og hun vil da få de resterende 20% fra hennes sekundære helseforsikringsleverandør (Johnathan's plan). Fordi hun er dekket under dual pan, på grunn av samordning av fordelene mellom de to planene, slutter hun å betale ingenting ut av lommen.
Eksempel 3: Koordinering av fordeler med ikke-duplisering av fordeler
Marias primære helseforsikringsselskap har 80/20-medforsikringen, og hennes sekundære forsikringsselskap gjennom Johnathans arbeid har også en 80/20 medforsikringsklausul. Etter at Marys plan betaler 80%, vil den sekundære transportøren ikke sparke inn for å betale noe av balansen fordi de bare ville ha betalt 80% også.
Hvis Marias primære operatør hadde 50/50 medforsikring og Johnathan plan har 80/20 medforsikring, vil koordinering av ytelser føre til en 50% betaling fra Marias plan, så gjenværende forskjell på 30% betalingen fra Johnathan helseforsikring (eller den sekundære forsikringsleverandøren for helsemessige fordeler). Total Mary ville få alltid ender opp som 80% med ikke-dupliseringsklausulen, og det er ingen duplisering av fordeler.
Definisjon av sambetalinger
Vedlegget er et fast beløp som du må betale når du mottar visse medisinske tjenester. Din helseforsikring vil definere hvilke typer medisinske tjenester som krever samutbetalinger. Forbetalinger gjelder vanligvis ikke for alle tjenester som dekkes av en helseplan, og derfor bør du gjøre deg kjent med informasjonen om retningslinjene dine, for å vite hva slags kostnad du vil betale helt eller delvis. Samutbetalinger er oftest forbundet med legebesøk og når du kjøper reseptbelagte medisiner. Noen tror at sambetalingen er den samme som en fradragsberettiget, men måten sambetalingen og fradragsberettiget arbeid er annerledes.
Definisjon av fradragsberettiget i helseforsikring
Fradragsberettiget refererer til hvor mye penger den forsikrede betaler før helseforsikringene vil begynne å dekke kostnadene.
Eksempel på en fradragsberettiget i helseforsikring
John har en $ 50 fradragsberettiget på tannhelsepartiet delen av hans policy. Hans regning er $ 475, når han sender kravet til forsikringsselskapet, betaler de bare ham $ 425 fordi han er ansvarlig for den første $ 50 av kostnaden. En måned senere har han en annen avtale med tannlegen. Det koster ham en annen $ 475. Men fordi han allerede betalte årlig fradragsberettiget, refunderer han ham for hele $ 475. Dette eksemplet tar ikke hensyn til medforsikring siden det er ment å bare vise fradragsberettiget del. Når fradragsberettiget er betalt, vil det ikke gjelde igjen til den nye policyperioden.
Fradragsberettigelser gjelder ikke for alle dekk i en helseforsikring på samme måte og kan variere mellom deksler på samme policy. For eksempel kan en person ha en null fradragsberettiget på visjon, men en $ 50 fradragsberettiget på dental, og ingen fradragsberettigelse på medisinering. Fradragsberegningen er vanligvis oppgitt som et årlig beløp, så når avgiften fornyes, vil fradragsberettiget være i kraft igjen. Noen tjenester, som doktorgradsbesøk, kan være tilgjengelige uten å møte fradragsberettiget først. Vanligvis er det separate individuelle fradragsberettigede beløp og totalt familiefradragsberettigede beløp.
Definisjon av Dual Dekning
Dual dekning er når du er dekket av to helseforsikringsplaner, eller utvidede helseforsikringsplaner som tannlege, for eksempel. En person kan bli dekket under to helseforsikringsplaner, men vil vanligvis bare være den primære enrollen for en av dem. Den primære enrolleen er den viktigste som er forsikret på policyen. Den primære transportøren er helseforsikringsselskapet som forsikrer deg som en primær enrollee. Distinksjon av hvem den primære leverandøren er blir viktig for koordinering av ytelser fordi det primære transportselskapet under samordning av fordelene vil bære den primære forpliktelsen om kostnader. Hvis en person er hovedrollen i mer enn en ytelsesplan, vil reglene under samordning av ytelser gjelde for å finne ut hvilken rekkefølge hver forsikringsgiver ville betale. Se også: Koordinering av fordeler for et eksempel.
Fordelene med Dual Coverage
Som vist i eksempel 3 ovenfor, hvis en person er dekket under to helseforsikringsplaner, står de for å få fordi hvor den primære transportøren slutter å betale, for eksempel med en forsikringsklausul, kan den sekundære transportøren gå inn og betale forskjell. Dette kan gi enrollen ingenting å betale, noe som er en stor fordel.
Definisjon av eksklusjoner
Utelukkelsene er de tingene som forsikringen ikke vil dekke.
Definisjon av Grace Period
En helseforsikringsgraceperiode er hvor lenge et forsikringsselskap vil gi en forsikringstaker å betale sin helseforsikringspremie etter forfallsdato før forsikringsdekning vil bli kansellert eller anses ugyldig. Hver helseforsikring er forskjellig, vær sikker og sjekk vilkårene i kontrakten din. Pass på, forsikringsselskapet kan velge å holde tilbake krav på fordringer i løpet av perioden før premien er betalt.
ObamaCare Grace Period
Ifølge AMA, under Obamacare eller Affordable Healthcare Act (ACA) folk som mottar forhånds Premium Health Credits og ikke betaler deres helseforsikringspremier i sin helhet, vil inngå en 90-dagers grace periode, forutsatt at de har betalt minst en måned av deres politikk. Hvis de ikke betaler sine premier i sin helhet i løpet av 90-dagers fristen, kan deres dekning bli kansellert tilbake til den siste dagen i den første måneden av nådeperioden. Hvis de har krav i den andre eller tredje måneden, før fristen er over før de har betalt, kan deres helseforsikring holde tilbake betaling av kravet til betalingen er fullført, så betal kun kravet når full betaling er mottatt innenfor nådeperioden. Betalingen må imidlertid gjøres innen utløpet av nådeperioden, eller kravet kan nektes.
Definisjon av levetid Maksimum
Dette er det meste av pengene helseforsikringen betaler for hele livet. Vær oppmerksom på individuelle levetid maksimum og familie levetid maksimalt som de kan være forskjellige.
Definisjon av Out-Of-Pocket
Uten lomme refererer til den forsikredes personlige kostnader. En lommekostnad kan henvise til hvor mye sambetalingen, samforsikringen eller fradragsberettiget er. Også når begrepet årlig out-of-pocket-maksimum er brukt, refererer det til hvor mye den forsikrede måtte betale hele året i lommen, unntatt premier.
Definisjon av eksisterende forhold
En eksisterende tilstand er en medisinsk tilstand som den forsikrede hadde før forsikringen begynte. Noen planer vil dekke eksisterende forhold mens andre helt utelukker dem. Eksisterende forhold kan noen ganger være gjenstand for en ventetid før de dekkes, andre ganger er de helt utelukket.
Definisjon av ventetid
Dette er tiden man må vente til enkelte helseforsikringer er tilgjengelig.